申請（届出）書の様式をダウンロードすることができます。注意事項をよく読んでご利用ください。
【利用上の注意】※必ずお読みください

• 一部掲載していない申請（届出）書があります。詳しくはお尋ねください。
• インターネットを通じての直接申請（届出）はできません。
• 申請（届出）書は、原則として、PDF形式で提供しています。
• 法律・条例・規則の改正などで、申請（届出）書の様式を変更する場合があります。
• 介護保険認定申請書（更新、区分変更）が必要な方はお問い合わせください。

【様式名】
　　　　　高額介護（介護予防）サービス
　　　　　福祉用具（購入・貸与）
　　　　　住宅改修
　　　　　​その他（市民向け・事業所向け）

高額介護（介護予防）サービス

• 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給変更申請書（PDF:143KB）

福祉用具

【購入】

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）（PDF:94KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払い承認申請書［事前提出用］（PDF:82KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）（PDF:100KB）
• 委任状（福祉用具購入費支給用）（PDF:55KB）
• 福祉用具個別援助計画書（参考様式）（PDF:140KB）
• 福祉用具購入事前確認票（PDF：69KB）
• 福祉用具購入費支給申請取下げ申請書（PDF：55KB）

【貸与】

• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認について（確認依頼申請書）（PDF:172KB）
• 福祉用具貸与例外給付にかかる主治医意見書（参考様式）（PDF:77KB）

住宅改修

 

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【受領委任払い用】（PDF:108KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【償還払い用】（PDF:110KB）
• 住宅改修内容変更・中止申請書（PDF:61KB）
• 住宅改修承諾書（住所の所有者が家族の場合）（PDF:58KB）
• 住宅改修承諾書（賃貸の場合）（PDF:77KB）
• 委任状（住宅改修用）（PDF:52KB）
• 住宅改修が必要な理由書（P.1）（PDF:99KB）
• 住宅改修が必要な理由書（P.2）（PDF:114KB）
• 内訳書＜参考書式A＞（住宅改修用）（PDF:33KB）
• 内訳書＜参考書式B＞（住宅改修用）（PDF:32KB）
• 住宅改修完了届（PDF:64KB）
• 住宅改修完了確認書（PDF:61KB）
• 介護保険住宅改修の手引き（PDF:153KB）
• 小郡市介護保険住宅改修支援助成金交付申請書（様式第1号）（PDF:108KB）
• 住宅改修理由書作成者一覧（様式第1号別紙）（PDF:65KB）
• 小郡市介護保険住宅改修支援助成金交付申請取下届（様式第2号）（PDF:76KB）

その他

※マイナンバーの記載が必要な手続きについて詳しくは
「マイナンバー制度のお知らせ（PDF:176KB）」をご確認ください

【市民向け】

• 介護保険新規申請認定申請書（PDF:144KB）
  ※更新申請、区分変更申請には使用できません
• 介護保険新規申請認定申請書（記入例）（PDF:190KB）
• 介護保険　主治医意見書予診票（PDF:220KB）
• 要介護・要支援認定申請の取下げ申請書（介護保険を申請中の方）（PDF:63KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書（PDF:187KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書（記載例）（PDF:240KB）
• 介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF:80KB）
  ※再交付の際は、マイナンバーの記載の有無に関わらず、申請者の身元確認書類が必要です
• 介護保険用送付先変更届出書（PDF:70KB）
• 介護保険用送付先変更届出書（記入例）（PDF:100KB）

【事業所向け】

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF:105KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能用）（PDF:121KB）
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF:112KB）
• 認定関係資料に係る情報提供請求書（事業者用）（PDF:109KB）
• 介護サービスに係る事故報告書（PDF:730KB）
• ［介護給付費請求書（明細書）］ の取消依頼について（PDF:64KB）
• ［介護予防・日常生活支援総合事業費請求書（明細書）］の取消依頼について（PDF:66KB）
• 介護保険住所地特例対象施設〔入所（居）・退所（居）〕連絡票（PDF:74KB）
• 介護保険住宅改修費等受領委任払い取扱事業者登録届出書（PDF：93KB）
• 介護保険住宅改修費等受領委任払い制度に係る取扱確約書（PDF：143KB）
• 介護保険住宅改修費等受領委任払い取扱事業者登録事項変更届出書（PDF：84KB）
• 介護保険住宅改修費等受領委任払い取扱事業者廃止・休止・再開・辞退届出書（PDF：74KB）