介護保険事業者及び基準該当事業者は、介護保険事業所及び基準該当事業所において、事故が発生した場合は、利用者の家族と市町村に報告などを行うとともに、必要な措置を講じなければならないと厚生労働省令で定められています。
　当該事故に関係する介護サービスの利用者が小郡市の被保険者である場合及び事故が発生した事業所の所在地が小郡である場合には、様式に必要事項を記入し、以下のフォームよりPDF形式でアップロードしてください。フォームによる報告が難しい場合は、窓口へ直接持参もしくは郵送にて報告をお願いします。なお、個人情報の取扱いについて慎重を期すため、ファクス及び電子メールによる受付はしておりません。

事故報告書について

介護サービス事故に係る報告様式（Excel:28KB）・（PDF:827KB）
事故報告フローチャート・チャックリスト（PDF:241KB）
小郡市　事故報告要領（PDF:894KB）

事故報告　電子フォーム

事故報告フォーム（外部リンク）