• 介護保険認定申請書（裏面の「要介護・要支援申請確認票」にも記載が必要です）
• 介護保険被保険者証（原本）
• 医療保険の被保険者証（写し）
  1. 3は「第2号被保険者（40～64歳の人）」「後期高齢者医療保険・小郡市の国民健康保険の被保険者以外の人」のみ添付をお願いします
  2.  医療保険の被保険者番号などが確認できない場合は、後日写しの添付を求める場合があります
• 介護保険・主治医意見書予診票（小郡市では主治医意見書依頼の際に添付をお願いしています）
• 本人のマイナンバーが確認できる書類（個人番号カード又は通知カードなど）
• 申請者の身元の確認ができる書類（例：個人番号カード、運転免許証、健康保険証、介護保険負担割合証など） 注意：顔写真がない書類（介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、健康保険被保険者証など）の場合は、2点必要です。
• 代理権を確認できる書類（委任状又は利用者の介護保険被保険者証など）
  注釈：詳しくは「マイナンバーのお知らせ（PDF:168KB）」をご確認ください。
  ＜新規申請様式ダウンロード＞
  ※更新申請、区分変更申請には使用できません

• 介護保険新規申請認定申請書（PDF:144KB）
• 介護保険新規申請認定申請書（記入例）（PDF:190KB）
• 介護保険・主治医意見書予診票（PDF:220KB）
• 委任状（PDF:101KB）

【注意事項】A4サイズの白紙（裏紙不可）に印刷してお使いください。

• 介護保険認定申請書（裏面の「要介護・要支援申請確認票」にも記載が必要です）
• 介護保険被保険者証（原本）
• 医療保険の被保険者証（写し）
  1. 3は「第2号被保険者（40～64歳の人）」「後期高齢者医療保険・小郡市の国民健康保険の被保険者以外の人」のみ添付をお願いします
  2.  医療保険の被保険者番号などが確認できない場合は、後日写しの添付を求める場合があります
• 本人のマイナンバーが確認できる書類（個人番号カード又は通知カードなど）
• 申請者の身元の確認ができる書類（例：個人番号カード、運転免許証、健康保険証、介護保険負担割合証など）
  注意：顔写真がない書類（介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、健康保険被保険者証など）の場合は、2点必要です。
• 代理権を確認できる書類（委任状又は利用者の介護保険被保険者証など）
  注釈：詳しくは「マイナンバーのお知らせ（PDF:168KB）」をご確認ください。
   

• 介護保険認定申請書（裏面の「要介護・要支援申請確認票」にも記載が必要です）
• 介護保険被保険者証（原本）
• 医療保険の被保険者証（写し）
  1. 3は「第2号被保険者（40～64歳の人）」「後期高齢者医療保険・小郡市の国民健康保険の被保険者以外の人」のみ添付をお願いします
  2.  医療保険の被保険者番号などが確認できない場合は、後日写しの添付を求める場合があります
• 本人のマイナンバーが確認できる書類（個人番号カード又は通知カードなど）
• 申請者の身元の確認ができる書類（例：個人番号カード、運転免許証、健康保険証、介護保険負担割合証など）
  注意：顔写真がない書類（介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、健康保険被保険者証など）の場合は、2点必要です。
• 代理権を確認できる書類（委任状又は利用者の介護保険被保険者証など）
  注釈：詳しくは「マイナンバー制度についてのお知らせ（PDF:168KB）」をご確認ください。

注意：主治医意見書の記載を依頼する医療機関名、主治医名をご記入いただきますので、事前に確認をお願いします。

申請に必要なものを長寿支援課（市役所本館1階）に提出してください。法令で定められた居宅介護支援事業所や介護保険施設または、地域包括支援センター等で申請を代行してもらうこともできます（無料）。

• 40～64歳の方は、特定疾病に該当するか、主治医にご確認ください。
• 入院中の方は、退院の目途がたってからの申請をお願いしています。概ね退院する1か月～1か月半前の申請をお勧めしています。
• 申請日以降に訪問調査の連絡をしますので、日中つながる連絡先（電話番号）を必ずご記入ください。