様式第１号（第５条関係）
死者情報提供申出書
年　　月　　日
小郡市長　様
住所
申出者　氏名
電話番号
小郡市死者情報の提供に関する規則第５条の規定により、保有する死者情報の提供を次のとおり申し出ます。
１　申出に係る情報の対象者（死者）	ふりがな
氏名		
	生年月日		
２　申出に係る情報の内容		
３　申出の理由		
４　提供の区分（希望する方法にチェックを入れてください。）	□　口頭による説明
□　閲覧
□　写しの交付	
５　申出者と死者との関係（該当するものを○で囲んでください。）	（１）父母　（２）配偶者　（３）子
（４）遺族等が、未成年者又は成年後見人である場合における法定代理人（※１）
（５）遺族等が、提供依頼することにつき委任した任意代理人（※２）	
※担当課処理欄	本人確認書類	□運転免許証　□旅券　□健康保険の被保険者証
□個人番号カード　□身体障害者手帳
□その他（　　　　　　　　　　　　）	
	死者との関係を確認できる書類	□戸籍謄本
□その他（　　　　　　　　　　　　）	
	法定代理人確認書類（※１）	□戸籍謄本（抄本）　□住民票　□登記事項証明書
□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
	任意代理人資格確認書類（※２）	□委任状（委任者の運転免許証等の写しを添付）
□委任状（委任者の印（実印）、印鑑登録証明書）	
※備考		
注１　「申出に係る情報の内容」欄は、提供の申出をしようとする情報が特定できるよう具体的に記入してください。
２　申出者は、本人であることを証明する書類（運転免許証、旅券、健康保険証、個人番号カード等）及び申出者と死者との関係を確認できる書類（戸籍謄本等）を提出し、又は提示してください。なお、これらの書類が確認できない場合は情報提供できませんので、ご了承ください。
３　※印欄は、記入しないでください。