委　任　状（死者情報に係る提供申出用）

（代理人）住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。

記

１　死者情報の提供申出を行う権限
２　情報提供の可否等についての取扱通知を受ける権限
３　情報提供の可否等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
４　口頭による説明又は閲覧、写しの交付による情報提供を受ける権限

　　　　年　　月　　日
（委任者）住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（注）　
・以下のいずれかの措置をとってください。
　　①　委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
　　②　委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。
　・委任状の真正性の確認のため、委任者に確認させていただく場合があります。