課長	係長	係	受付日	　	
　	　	　	番　号	　	
			入　力	　	

様式第１号（第５条関係）

小郡市文化会館使用許可申請書

年　　月　　日
　小郡市教育委員会 教育長　様

次のとおり小郡市文化会館を使用したいので、小郡市文化会館設置条例施行規則第５条第１項の規定により申請します。

申請者
（主催者）	住　所
（所在地）		
	団体名		代表者
氏　名		
	担当者
氏　名		連絡先
電話番号		
催物の名称		
使用目的（○印）	非営利・営利	
入場料等（○印）	(会費、入会金、会員券、寄付金、賛助料、入場整理費等)	有　　　円・無	
使用施設名(番号)	使用日時	冷暖房	使用内容	使用
人員	備　考	
	年  　月　  日
（　　曜日）
時～　　時	有・無		名		
	年  　月　  日
（　　曜日）
時～　　時	有・無		名		
	年  　月　  日
（　　曜日）
時～　　時	有・無		名		

使用施設一覧	
０．全館	１．大ホール	２．小ホール	３．和室	４．ホワイエ
	
５．楽屋大
（和室）	６．楽屋中
（洋室）	７．楽屋小
（洋室）	８．談話室
（会議室）	９．舞台のみ	
※催物の名称は、案内掲示板及びインターネット上に表示されます。