様式第２３号 (第１５条関係)

承認社会福祉充実計画終了承認申請書

年　　月　　日　　

　　小郡市長　あて

主たる事務                          
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　理事長氏名　　　　　　　　　　　　　

　　年　月　日付け　第　号により承認を受けた社会福祉充実計画について、次のとおり、やむを得ない事由により当該計画に従って事業を行うことが困難であるため、当該計画を終了したいので、社会福祉法第５５条の４の規定により、関係書類を添えて申請します。

（承認社会福祉充実計画に記載された事業を行うことが困難である理由）