様式第２０号 (第１４条関係)

承認社会福祉充実計画変更承認申請書

年　　月　　日　　

　　小郡市長　あて

主たる事務                          
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所の所在地
　　　　　　　　　名称
　　　理事長氏名　　　　　　　　　　　　　

　　年　月　日付け　第　号により承認を受けた社会福祉充実計画について、変更したいので、社会福祉法第５５条の３第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。