様式第７号（第５条関係）

社会福祉法人解散認可（認定）申請書

年　　月　　日　　

　　小郡市長　あて

　	主たる事務所の所在地	　	
名称　　　　　　　　　　　　　
理事長氏名　　　　　　　　　　　　　

　当法人を解散したいので、社会福祉法第４６条第２項の規定により、関係書類を添えて次のとおり認可（認定）を申請します。

１．解散する理由

２．資産
　　純資産（⑤－⑥）                      　　　　　　　円　　

内訳	
社会福祉事業用財産	③公益事業用財産	④収益事業用財産	⑤財産計（①＋②＋③＋④）	⑥負債	
①基本財産	②その他財産					
　　円	　　　　円	　円	　円	　円	　 円	

３．残余財産処分方法